Pubblichiamo l’intervista con il Dott. Francesco Perrone, Presidente AIOM – Istituto Nazionale Tumori IRCCS “Fondazione G. Pascale” di Napoli.
Dottor Perrone, che cos’è la tossicità finanziaria del cancro?
La tossicità finanziaria è un fenomeno molto complesso che è difficile ridurre a una definizione stringata e, soprattutto, sarebbe sbagliato ridurre a un’unica causa perché i determinanti sono molteplici. Il fenomeno, come lo conosciamo da un punto di vista della pubblicistica scientifica, nasce negli Stati Uniti, un contesto di servizio sanitario sostanzialmente privato, basato sulle assicurazioni e su alcune forme di garanzia per le persone che sono fuori dal mondo del lavoro. Un sistema notevolmente diverso da buona parte dei servizi sanitari europei incluso quello italiano, in cui lo Stato, in forme variabili, tende a farsi carico di tutti i costi dell’assistenza sanitaria. Grazie alle tasse i cittadini acquistano, tra le altre cose, anche l’assistenza sanitaria. Quando siamo in buona salute ci sembra che questo aspetto non sia rilevante. Ma quando ci ammaliamo, se abbiamo pagato le tasse, quello è il momento nel quale ci aspettiamo la restituzione, ci aspettiamo che le spese da sostenere per curare la nostra salute vengano sostenute dallo Stato. In realtà, questo principio non viene rispettato al 100% praticamente da nessuna parte. L’entità che ci allontana dal 100%, che sarebbe l’ideale, rappresenta la misura dello stato di salute del funzionamento dei servizi pubblici. Negli Stati Uniti la definizione di tossicità finanziaria del cancro nasce perché alcuni oncologi incominciano a segnalare che si trovano a disagio di fronte a dei pazienti che potrebbero ricevere delle cure – casomai non cure che li porteranno alla guarigione ma che serviranno a cronicizzare la malattia, a ridurre i sintomi, a vivere più a lungo ‒ pazienti però che non riescono ad accedere a queste cure perché non ce la fanno economicamente, trovandosi in un sistema privato in cui le assicurazioni coprono l’80% del costo delle cure. 10.000 dollari al mese è una cifra ragionevole, negli Stati Uniti, per buona parte dei farmaci che si possono utilizzare nella cura del cancro. 10.000 dollari al mese significano 120.000 dollari all’anno. Se l’assicurazione copre l’80%, restano a carico del paziente 24.000 dollari all’anno, vale a dire, più o meno, metà dell’income medio di una famiglia americana. Questo significa che un soggetto che si ammala di cancro finisce col consumare metà degli introiti della sua famiglia. Una situazione che mette in ginocchio l’intero nucleo familiare. Non sorprende quindi che negli ultimi 10-15 anni gli oncologi negli Stati Uniti dicano: «noi questo non lo sappiamo gestire, abbiamo studiato per fare i medici, classificare le malattie, studiare l’efficacia dei farmaci, dare i farmaci migliori. Ma noi non sappiamo dare risposte su come superare la crisi economica generata dal cancro e dalla sua terapia». È per questo motivo che si chiama “tossicità finanziaria del cancro”. È un concetto diverso da quello di povertà o da quello determinato dal livello socio-economico, che pure incide notevolmente sia sul rischio di ammalarsi di cancro che sulla possibilità di gestire le cure nel migliore dei modi. Questo infatti accade dappertutto nel mondo.
Lei, ad un certo punto, della tossicità finanziaria del cancro ha cominciato ad interessarsene.
Sì, io e altri collaboratori che avevamo anche il pallino anche dei temi laterali rispetto all’oncologia, abbiamo incominciato a seguire questa letteratura e ci siamo resi conto che in questo dibattito si faceva riferimento a come si misura questo danno economico del cancro. Negli Stati Uniti avevano sviluppato un questionario che si chiama cost. Dal dibattito è emerso che in realtà esistevano anche altri strumenti. Per esempio, noi utilizzavamo da oltre 20 anni, negli studi clinici coordinati dall’Istituto dei Tumori di Napoli, un questionario europeo di qualità della vita – il questionario C-30 dell’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer, nda). È un questionario di 30 domande, la cui domanda n. 28 chiede al paziente “Nell’ultima settimana hai avuto un problema economico causato dalla malattia o dai suoi trattamenti?”. Per quanto usassimo questo questionario da 20 anni, non avevamo mai prestato troppa attenzione a questa domanda. Abbiamo deciso quindi di fare un’analisi retrospettiva dei dati. Ben presto ci siamo resi conto che mentre eravamo convinti che l’Italia fosse fuori da questi problemi – perché il nostro Servizio Sanitario Nazionale copre tutto – il problema era invece presente anche in Italia, certamente in misura molto ridotta rispetto agli Stati Uniti. Per capirci, negli Stati Uniti il rischio di morte per i pazienti con il cancro che vanno in clamorosa difficoltà economica, e dichiarano la bancarotta, è di circa l’80% superiore a quelli che invece da un punto di vista economico ce la fanno. Il rischio proporzionale di morte in più che abbiamo trovato in Italia era nell’ordine del 20%. Dal momento che quel 20% era qualcosa che non avremmo dovuto trovare, abbiamo deciso di continuare a lavorare su questo argomento.
E ci avete lavorato elaborando un nuovo strumento.
Esatto. Siccome quella domanda n. 28 non ci spiegava granché del fenomeno ‒ se non dirci che c’era ‒ grazie a un progetto di ricerca finanziato da AIRC, abbiamo prodotto PROFFIT, il primo strumento sviluppato in un paese con un servizio sanitario interno pubblico. In questo momento nel mondo ci sono tre questionari: COST, americano, che è stato tradotto anche in molte lingue; PROFFIT, italiano, che è stato tradotto e validato anche in lingua inglese; e poi ce n’è un terzo, indiano, che non ha avuto ulteriori sviluppi fuori da quel paese. Nel contesto della tossicità finanziaria, dunque, PROFFIT ha una sua personalità e visibilità internazionale.
Come funziona PROFFIT?
Il questionario contiene 16 domande, sette domande vengono calcolate in uno score numerico unico, che va da 0 a 100, facendo una somma e poi normalizzando. Misura quanto il paziente che sta rispondendo al questionario in quel momento soffre un disagio economico legato al cancro. Le altre nove domande – e in questo il nostro strumento si differenzia molto da quello americano – riguardano le cause della tossicità finanziaria per quel singolo paziente.
In cosa PROFFIT differisce da COST?
Il questionario americano, che contiene 11 domande, è un questionario i cui contenuti sono legati all’impatto psicologico determinato dalle difficoltà economiche che si hanno nel momento in cui si ha il cancro. È come se i cittadini americani dessero per scontato che avendo il cancro si debba pagare, e dovendo pagare si avranno difficoltà economiche. Sono triste, dispiaciuto, ansioso.
In Italia, invece?
Nel contesto italiano non è scontato che se mi viene il cancro io devo pagare. In Italia c’è il servizio pubblico: pago le tasse e perciò se mi viene il cancro, lo Stato mi assiste. Prima di essere dispiaciuto, il fatto di dover pagare, di essere costretto a sostenere delle spese per curarmi, mi farà dire che il sistema non sta funzionando. Il questionario italiano è venuto significativamente diverso dal questionario americano. La nostra idea sta nel nome stesso, PROFFIT, un acronimo dove “FFIT” vuol dire Fighting Financial Toxicity. Il messaggio è: questa cosa in Italia non ci deve essere. Se noi capiamo da che cosa è provocata, possiamo provare ad articolare delle azioni, non necessariamente semplici e non necessariamente efficaci e perseguibili, per combattere il fenomeno. Sebbene in Italia la tossicità finanziaria del cancro sia molto meno rilevante che negli Stati Uniti, ha però assunto una dimensione non marginale. In termini quantitativi, l’impatto della tossicità finanziaria sulla sopravvivenza dei pazienti è analoga, ma con effetti opposti, al beneficio indotto da alcuni farmaci. In altre parole, se io registro un farmaco per avere una riduzione del 15-20% della mortalità, come posso rimanere inattivo di fronte qualcosa che mi peggiora la mortalità nell’ordine del 20%? Devo provare a capirne le cause e a contrastarle. Viceversa è come un gioco nel quale da una parte vinco con i farmaci, dall’altra parte perdo con la tossicità finanziaria. Se queste due dimensioni si annullano a vicenda il tutto non funziona. Ovviamente, non sono mondi che si parlano, ma la riflessione di base era questa.
A che punto siete adesso?
Abbiamo completato la metodologia nel senso dell’affinamento di tutte le validazioni interne ed esterne. È una bella metodologia la ricerca qualitativa! Come oncologo, ero e sono ancora abituato ad applicare la metodologia che riguarda i trial clinici dove si misura la sopravvivenza, si misurano altre cose. In realtà, ho scoperto il mondo bellissimo della ricerca qualitativa. Stiamo cercando di entrare, adesso, nell’ottica di fare il passaggio finale, quello del contrasto del fenomeno. Contrastare il fenomeno richiede azioni ad ampio raggio perché le cause sostanziali che sono state tirate fuori dai pazienti – un migliaio di pazienti hanno compilato il questionario e altri 2.500/3.000 pazienti lo faranno nei prossimi 12-18 mesi – attengono a tre macro categorie. La prima è relativa alla capacità di presa in carico dal Servizio Sanitario Nazionale: noi, professionisti del Ssn, dobbiamo comprendere che, lavorando bene, abbiamo un grande potere nelle mani, quello di evitare la tossicità finanziaria. In oncologia lavorare bene significa essere multidisciplinari, saperci parlare tra di noi, evitando che sia il paziente a fare da trait-d’union tra i vari professionisti. Il principio di lavoro dei gruppi multidisciplinari è alla base delle reti oncologiche, il cui obiettivo è garantire al paziente una presa in carico tempestiva e multidisciplinare.
Un’altra macro causa della tossicità finanziaria del cancro?
La distanza, i trasporti. La distanza tra la casa e il luogo di cura.
Non i trasporti a lungo raggio, giusto?
Esatto, non mi riferisco alla migrazione sanitaria. Sono ovviamente contrario alla migrazione sanitaria per altri motivi, ma paradossalmente chi migra e va a 1.000 km lontano da casa, vuol dire che in qualche modo se lo può permettere. Qui intendiamo la distanza media tra la propria casa e l’ospedale. Per i pazienti che hanno collaborato con noi in questi anni questa distanza è stata di 20-25 km, vale a dire la distanza dalla periferia al centro delle città. Noi abbiamo una sanità, soprattutto per le branche complicate come l’oncologia, che tende a essere concentrata nei grandi centri e meno sul territorio. Reti oncologiche e medicina del territorio sono i temi su cui lavorare.
La terza macro categoria?
Riguarda quello che purtroppo non si riesce a garantire. Oggi, in Italia, la copertura dei bisogni da parte del nostro Servizio Sanitario Nazionale è nell’ordine del 75% a testa. Facendo dei calcoli, siamo di fronte a una spesa media pro capite pari a 700-800 euro annui. Dal momento che i sani non hanno questo tipo di aggravio, questo è decisamente maggiore per chi invece si ammala. Per gli ammalati di cancro si stima una spesa di €2.500/€3.000. Nella diagnostica stentiamo così come in alcune forme di terapie collaterali. I farmaci contro il cancro riusciamo a darli a tutti, ma la fisioterapia, la chirurgia ricostruttiva per chi ne ha bisogno, le cure odontoiatriche, che sono un bisogno per tanti pazienti che si ammalano di cancro e fanno trattamenti che possono avere problemi ed effetti tossici, non riusciamo a garantirle. Ad eccezione dei pensionati e dei dipendenti pubblici, che hanno certe tutele, chi non è dipendente pubblico, magari autonomo e sotto i 65 anni, quindi in una età da produzione di reddito, può trovarsi in gravi difficoltà. Non solo infatti aumenteranno le sue spese ma si ridurranno, al contempo, i suoi redditi. Su questo bisogna lavorare, su questo stiamo lavorando e questo è il motivo per cui lavoriamo su queste cose.
Dottor Perrone, 1.800 euro all’anno è l’out of pocket, cioè la spesa ulteriore che grava su un malato di cancro.
È il frutto di una bella indagine a tappeto sul territorio nazionale, peraltro ripetuta nel corso degli anni anche a distanza di anni dall’Osservatorio dei malati di cancro gestito dalla FAVO, che ci ha consentito di stimare che le due voci di maggior peso nella spesa di tasca propria degli ammalati di cancro in Italia sono proprio i trasporti e la diagnostica. Due voci fondamentali sulle quali si deve lavorare favorendo una maggiore distribuzione, per quanto possibile, sul territorio. Occorre avvicinarsi a casa del paziente. Sugli esami diagnostici, per esempio, c’è spesso un disturbo percettivo tra i professionisti. Mentre siamo tutti convinti del fatto che dobbiamo prestare la massima attenzione all’uso appropriato dei farmaci – che ormai anche in Italia costano 10.000 euro al mese – dall’altro è come se avessimo perso l’attenzione sul test diagnostico che, magari, costa “solo” 100 euro. Non ci rendiamo conto che facciamo ricadere sulle spalle dei pazienti cifre che sembrano piccole ma che, tutte insieme, raggiungono un certo valore. Il paziente, che ha bisogno, alla fine mette mano alla propria tasca e paga.
Le do qualche numero che riguarda il cancro a livello europeo: 2,7 milioni di nuovi casi di cancro diagnosticati ogni anno, ancora 1,3 milioni di vittime, 300mila tumori pediatrici, 12 milioni di sopravvissuti a un cancro, quattro su dieci le diagnosi evitabili. Si stima che le nuove diagnosi di cancro, entro il 2035, cresceranno del 24%. Una voce di spesa che potrebbe essere esplosiva anche in Italia.
Io, che mi sto facendo vecchio e non ho buona memoria, ho un trucco per ricordare i numeri dell’Italia. Nella sola giornata di oggi, sappiamo che ci sono state più o meno 1.100 nuove diagnosi di cancro; sappiamo che domani ce ne saranno 10 di più, che dopodomani ce ne saranno ulteriori altre 10 in più, fra 3 giorni ancora 10 in più. L’incidenza, infatti, negli ultimi anni è stata abbastanza regolare ed è cresciuta nell’ordine dell’1% all’anno. Sappiamo anche che se l’incidenza aumenta, la mortalità continua a diminuire. Sulla mortalità che diminuisce il numero che mi si è stampato in testa alcuni mesi fa, quando i nostri amici epidemiologi di AIRTUM ce lo hanno calcolato, è che dal 2006 al 2019 abbiamo stimato di aver risparmiato circa 265.000 decessi. Risparmiato che cosa vuol dire? Che guardando gli anni precedenti, e facendo la previsione di come si sarebbe dovuta muovere la mortalità, siamo riusciti ad evitare 265.000 morti. Il dato interessante è che la riduzione della mortalità non ha riguardato solo tumori per i quali esistono programmi di diagnosi precoce, i cosiddetti screening, ma anche altri tipi di tumore per i quali lo screening tecnicamente non funziona. È l’effetto del progresso delle cure.
E cosa pensa delle quattro diagnosi evitabili su dieci?
È vero, quello che ha riportato per l’Europa vale anche per l’Italia: potremmo risparmiare il 40% di questa incidenza. La potremmo risparmiare perché è un’incidenza che viene attribuita ad alcuni fattori di rischio sui quali potremmo fare molto, anzitutto come singoli. Abbiamo un problema di obesità infantile incredibile, uno scarso consumo di frutta e verdura, un consumo elevato di alcool, c’è il problema del fumo di sigaretta. Su questo è importante fare comunicazione, educare a partire dagli anni della scuola. Dobbiamo cambiare gli stili di vita. Poi ci sono fattori di rischio che non riguardano i singoli individui. Abbiamo un inquinamento che fa paura: la Pianura Padana è il buco nero d’Europa per quanto riguarda la concentrazione delle polveri sottili. Si tratta di argomento un po’ spinoso, perché la concentrazione delle polveri sottili nella Pianura Padana è il combinato disposto dei problemi di clima e delle specificità del microclima, ma anche del fatto che è una zona dove sono insediate moltissime attività produttive che producono materiale inquinante. L’applicazione di limiti sempre più stringenti relativi ai livelli di inquinanti richiesti dall’Europa va ad incidere su chi gestisce attività produttive, lo sappiamo, e sappiamo che le crisi economiche producono pure danni terribili in termini di salute. Fanno morti, per intenderci. Tuttavia, è assolutamente necessario migliorare la sicurezza ambientale connessa, per esempio, alle emissioni che vengono dall’allevamento del bestiame, dalle attività industriali. Le aziende sollecitano i governatori delle Regioni a chiedere deroghe all’Europa. Questo non posso condividerlo. Io faccio l’oncologo e per me i limiti vanno abbassati e rispettati.
Quale ruolo hanno le campagne di screening e, più in generale, la prevenzione?
Le diagnosi precoci sono fondamentali e molto dipendono da programmi di screening che funzionano. In Italia l’efficienza dei programmi di screening nelle regioni del Sud è decisamente più bassa rispetto a quelle del Nord, sia in termini di capacità dei servizi regionali che di risposta della popolazione. Temo che questa eterogeneità peggiorerà se dovessimo esasperare l’idea di federalismo. È un circolo vizioso: senza soldi non si organizzano servizi efficaci, né di prevenzione primaria, né di prevenzione secondaria; gli screening sono macchine che richiedono personale, dotazioni, tempo, strutture. La prevenzione è una cosa per la quale bisogna investire vedendo i risultati a un tempo lungo. Purtroppo, la politica attua scelte dal fiato corto; non riesce a guardare avanti e pianificare quello che servirà ai nostri figli e ai nostri nipoti.
Dottore, un tema a lei molto caro è quello del patient-reported outcome. So che è un tema per addetti ai lavori, ma provo a dirlo in modo semplice: se noi professionisti raccogliamo informazioni costanti direttamente da parte dei pazienti e le condividiamo tra di noi, possiamo curare meglio e ridurre gli effetti negativi dell’impatto delle cure stesse. È così?
È proprio così. Non c’è nessuno che sappia interpretare meglio gli effetti collaterali di chi li soffre. Eppure, per decenni, nella medicina, e anche in oncologia, abbiamo avuto una visione medico-centrica: il paziente viene in ambulatorio, lo visito, guardo gli esami e capisco io che effetti collaterali ha avuto lui. Certo, lo interrogo, ci parlo, sicuramente posso ragionevolmente stimare gli effetti collaterali. Però che cosa accade? Accade che, siccome il paziente che sta facendo una cura contro il cancro dà per scontato che deve avere effetti collaterali, tende a diminuirli quando parla con me. Anche perché, in fondo, teme che lamentandosi eccessivamente potrebbe condizionarmi tanto da sospendere o ridurre l’intensità della cura. Questo è per dire che ci sono una serie di dinamiche che fanno sì che ritenere che noi medici siamo in grado di capire tutto, anche parlando col paziente, sia un errore. Questo errore è stato dimostrato con dati scientifici in Italia, in tutto il mondo. Noi medici sottostimato la tossicità che i pazienti soffrono quando fanno cure contro il cancro. Questo ci ha portato a sviluppare degli strumenti, sotto forma di questionari ai quali rispondono i pazienti, grazie ai quali la tossicità la facciamo misurare ai pazienti. Anche la tossicità finanziaria rientra in questo capitolo: infatti, PROFFIT è uno strumento patient-reported, un questionario compilato in autonomia dai pazienti. Per quanto riguarda i patient-reported outcomes, la prima stagione fondamentale è stata quella dei questionari per misurare la qualità della vita. Che la qualità della vita sia una cosa importante in oncologia lo abbiamo capito 30-40 anni fa. Io credo di aver coordinato uno dei primi studi in Italia, in oncologia, in cui l’obiettivo del trattamento non era far guarire di più, o far vivere di più, ma migliorare la qualità della vita. Eravamo nel 1995-1996. Avevamo incominciato, all’epoca, a sviluppare degli strumenti per misurare la qualità della vita, perché era del tutto chiaro che non potevo essere io, medico, ad esprimermi sulla qualità della vita del paziente, ma che doveva essere lui a farlo. C’è stato grande progresso e sono strumenti oggi molto più utilizzati, anche se meno di quanto vorremmo. Però abbiamo sempre inteso questi strumenti per quello che definivamo, in maniera elegante, patient empowerment, una cosa che, tradotta malamente in italiano, diventava “mettere il paziente al centro del processo, della storia, della vicenda terapeutica”.
E invece?
La verità è che sempre più, negli ultimi mesi, mi sto innamorando di un’altra definizione molto più valida quando parliamo degli strumenti che servono a misurare la tossicità e non solo la qualità della vita. Questi strumenti servono, in realtà, per il physician empowerment. Se nel visitare un paziente – oltre a vedere, toccare, leggere i referti degli esami ematologici, degli esami radiologici – posso anche leggere che risposte ha dato in termini di tossicità, allora sono in condizione di fare meglio il mio mestiere, di essere più preciso, di rispondere meglio ai suoi bisogni. Quindi sono entrato nell’ottica che i patient reported non solo ridanno voce al paziente su aspetti che egli è in grado di valutare meglio, o in maniera complementare con le valutazioni che io faccio come medico, ma mi permettono di fare meglio il mio mestiere di medico. Ovviamente, anche qui c’è un tema di infrastruttura, modalità e personale per la somministrazione. Purtroppo gli oncologi non aumentano in misura proporzionale all’incidenza del cancro. Siamo sempre più in affanno da questo punto di vista. Il tempo clinico che noi dedichiamo i pazienti – su questo AIOM tirerà fuori dei risultati – durante la visita è troppo poco rispetto al tempo complessivo che viene consumato da burocrazia, da moduli. La legge nota come norma sul fine vita contiene un punto bellissimo che recita “il tempo di relazione è tempo di cura”.
Se potesse mettere sul tavolo del Ministro della Salute tre richieste precise, immediatamente attuabili, che possono migliorare il sistema oncologico italiano?
Primo. L’emergenza attuale è contrastare la fuga dal Servizio pubblico verso il privato ed evitare che l’autonomia differenziata, semmai si realizzerà in sanità, introduca una competizione tra Regioni ricche e Regioni povere all’interno del Servizio Sanitario Nazionale pubblico. Per contrastare la fuga dal Servizio pubblico verso il privato bisogna incentivare i medici e questo significa soldi. Bisogna, inoltre, aumentare il numero dei medici. Le due cose si accompagnano, perché il numero dei medici, che diminuisce, tornerebbe ad aumentare. Secondo. Abbiamo bisogno di migliorare l’edilizia sanitaria e la capacità infrastrutturale di molti ospedali di questo Paese. Negli ultimi venti anni molti ospedali sono stati chiusi. Non erano all’altezza e va bene. Ma abbiamo ancora strutture costruite tantissimi anni fa. Servono investimenti. Terzo. Dobbiamo lavorare per ridurre le diseguaglianze, iniziando a ripensare il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Negli ultimi venti anni, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), introdotti per garantire un punto di partenza uniforme a livello nazionale, sono stati gestiti con modalità che spesso hanno aumentato le disparità tra le Regioni. Invece di rappresentare il minimo garantito, i LEA sono stati utilizzati come parametro di valutazione, penalizzando le Regioni che non riuscivano a raggiungerli. Al posto di incentivare investimenti per migliorare le performance, sono stati applicati blocchi alle assunzioni, al turnover e piani di rientro, che hanno finito per aggravare ulteriormente la situazione. La mia esperienza in una Regione che è riuscita a uscire dal piano di rientro dimostra che, seppur con sacrifici, miglioramenti sono possibili, ma la strada è stata difficile. Questo sistema ha contribuito a mantenere, se non a peggiorare, le diseguaglianze rispetto alla fase pre-federalismo. Credo che il Ministero della Salute debba fare della riduzione delle diseguaglianze una sua missione, soprattutto considerando un possibile sviluppo di maggiore autonomia regionale. Serve un’azione centrale forte, che allochi le risorse in modo strategico per compensare le disparità. Comprendo che tutto questo debba essere compatibile con i vincoli di bilancio, ma stiamo lavorando a una campagna che, se accolta, permetterà di portare nuovi fondi al SSN. Sarà un’iniziativa concreta per contribuire al finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, con l’impegno di vigilare affinché queste risorse vengano effettivamente destinate alla sanità pubblica.
L’intervista a Francesco Perrone è inserita nel 3° Rapporto sulla Salute e il Sistema sanitario realizzato da Eurispes-Enpam.
