L’emergenza causata dalla pandemia da Covid-19 ha determinato, specie nella fase della sua massima espansione, una forte pressione sull’intero apparato del Servizio sanitario nazionale, soprattutto nelle Regioni del Nord Italia.
La circostanza ha indotto i diversi servizi sanitari regionali ad avvalersi, in maniera diretta, anche delle strutture sanitarie private, trasferendo presso di esse pazienti colpiti dal virus o pazienti ricoverati per altre patologie negli ospedali pubblici, al fine di organizzare in questi ultimi reparti anti Covid -19.
Indipendentemente dal pieno superamento dell’emergenza – risultato questo ancora non conseguito – si pone in generale il problema di ridefinire un contesto nel quale la profilassi delle epidemie possa contare su un sistema sanitario che non risulti più depotenziato dalle politiche dei tagli che lo hanno caratterizzato da oltre venti anni.
A tal riguardo, è quindi da ritenere che nel settore sanitario si torneranno ad impiegare cospicue risorse economiche necessarie a garantire la salute dei cittadini: si pensi all’imminente utilizzo dei fondi europei che saranno messi a disposizione per fronteggiare l’emergenza sanitaria tuttora in corso e le sue conseguenze, e, soprattutto, agli investimenti da realizzare per evitare di trovarsi di fronte a situazioni drammatiche come, ad esempio, la carenza di sale di rianimazione.
Tutto questo rende necessario prevedere anche l’adozione di stringenti e, al tempo stesso, semplici misure volte ad evitare che i flussi finanziari non abbiano la loro corretta destinazione, che è quella di migliorare l’efficienza delle prestazioni sanitarie.
In proposito, occorre tenere sempre presente che alle attività del Servizio sanitario nazionale concorre, con particolari peculiarità, anche il settore della sanità privata.
Quest’ultimo è costituito prevalentemente dalle strutture sanitarie private le quali, previamente autorizzate, dopo aver richiesto e ricevuto l’accreditamento, operano in regime di convenzionamento con il Servizio sanitario nazionale.
In particolare, la normativa statale ha da tempo superato il modello iniziale, delineato dalla legge 833/1978 (il quale subordinava l’attività dei soggetti dell’ospedalità privata alla rete ospedaliera pubblica), con la conseguenza di riconoscere al cittadino la facoltà di poter esercitare la libera scelta di dove curarsi, potendo optare anche per le strutture sanitarie private accreditate con le quali siano stati stipulati, da parte dei competenti organi regionali, appositi accordi contrattuali (art. 8 bis, comma 2, D.lgs. 502/1992, introdotto dall’articolo 8 del D.lgs. 229/1999).
D’altra parte, è la stessa normativa statale a stabilire che le Regioni sono tenute ad assicurare i livelli essenziali e uniformi di assistenza (LEA) avvalendosi non solo delle strutture pubbliche (Aziende Unità Sanitarie Locali, Aziende ospedaliere, Aziende universitarie, Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico) ma altresì dei soggetti privati accreditati con i quali sono intervenuti accordi contrattuali. Il che spiega come alcune Regioni, rispetto ad altre, abbiano potuto estendere l’ambito dell’assistenza sanitaria privata sul proprio territorio, garantendo la libertà di scelta (a parità dei costi) al singolo utente.
Il D.lgs. 229/1999 (cosiddetta “Riforma Bindi”) ha delineato il sistema, tuttora vigente, delle “Tre A”: Autorizzazione alla realizzazione di strutture e all’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie (rispondente alle esigenze di programmazione regionale); Accreditamento istituzionale (rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private); Accordi contrattuali (distinguendo tra definizione di accordi con le strutture pubbliche ed equiparate e stipula di contratti, più propriamente convenzioni, con quelle private).
In particolare, l’accreditamento costituisce la risultante di una valutazione tecnica in base alla quale la struttura sanitaria privata, previamente autorizzata, è abilitata a stipulare accordi contrattuali con gli enti del Servizio sanitario nazionale; il convenzionamento rappresenta la scelta contrattuale attraverso cui vengono abilitati soggetti privati ad erogare prestazioni per conto e a carico (totale o parziale) del S.s.n., sulla base di una serie di criteri, obiettivi e modalità fissati dalla normativa vigente.
Attraverso l’accreditamento ed il convenzionamento il sistema così delineato porta a configurare i soggetti privati non come semplici fornitori di servizi, in un àmbito puramente contrattualistico, ma quali elementi chiamati a realizzare (sebbene con l’utilizzo dello strumento contrattuale) finalità di pubblico interesse che si concretano nella tutela del diritto alla salute (proclamato dall’articolo 32 della Costituzione, quale diritto fondamentale).
La sottolineatura di tale aspetto appare di rilevante importanza ove si prenda a riferimento l’adozione delle necessarie misure preventive atte ad evitare il rischio di una distorsione delle attività prestazionali rispetto alle finalità da perseguire.
In proposito non può non farsi rilevare come, mentre il settore della sanità pubblica è dotato strutturalmente di un apparato preposto alla prevenzione della corruzione, attraverso l’adozione di specifici piani anticorruzione, per il settore della sanità privata, che in alcune Regioni risulta piuttosto esteso, manchi una vera e propria strutturata previsione di meccanismi anticorruzione.
Per le strutture sanitarie private (convenzionate e non) vige infatti una regola generale (introdotta a suo tempo dalla legge 231/2001 sulla responsabilità amministrativa degli enti) in virtù della quale esse sono tenute (al pari di tutte le aziende private) a redigere il cosiddetto “Modello di organizzazione e gestione” in cui sono contenute indicazioni rivolte ai componenti, collaboratori, dipendenti, atte a prevenire la commissione di una serie di reati tra cui quelli di tipo corruttivo.
Tuttavia, tale meccanismo è volto più a prevenire la responsabilità degli enti privati che ad instaurare dei veri e propri meccanismi di prevenzione dei reati.
Oggi, dopo quasi venti anni dall’entrata in vigore di quella legge, ciò non basta più e, forse, sarebbe il caso di applicare anche al settore sanitario privato, segnatamente, quello che opera in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale, la normativa valida per il settore pubblico, la quale impone la redazione di un vero e proprio Piano di prevenzione della corruzione, in modo da coinvolgere attivamente in prima persona il vertice dell’azienda sanitaria privata e consentire all’ente pubblico vigilante (cioè gli organi regionali) di verificarne l’entità e l’attuazione.
Non si tratta, così facendo, di appesantire l’operatività delle strutture sanitarie private con un ulteriore orpello burocratico, bensì di agevolarne la correttezza dell’impegno e la trasparenza nei rapporti con i pubblici poteri, ed anche con altre aziende e soggetti privati, tenuto conto del fatto che pochi anni fa è stato introdotto anche il reato di corruzione tra privati.
D’altra parte, la conclamata e condivisa esigenza di semplificare le procedure non può far perdere di vista l’esigenza di mantenere dei punti fermi in tema di trasparenza e prevenzione della corruzione attraverso l’utilizzazione di modelli organizzativi che hanno dato significativi risultati.
Ovviamente non si tratterà di trasporre acriticamente le norme che valgono per il settore pubblico in quello privato, ma di adeguarne il contenuto alle peculiarità delle strutture sanitarie private.
Questo passaggio sembra ineludibile anche al fine di evitare che le modalità di accreditamento e convenzionamento non siano riferite esclusivamente a valutazioni di tipo tecnico ed economico, come è stato finora, ma coinvolgano anche la verifica dell’osservanza di comportamenti gestionali atti a prevenire qualsiasi tipo di illecito corruttivo, trattandosi di fattispecie che, come noto, trascinano con sé altre patologie criminose. Magari favorendo una maggiore dialettica in fase di controllo in àmbito regionale (e spiace, al riguardo, rilevare come le istanze autonomistiche promosse dalle Regioni in materia sanitaria abbiano del tutto tralasciato questo tema) anziché ampliare a dismisura competenze e poteri di intervento di organismi centralistici.
Volenti o nolenti, il settore privato costituisce una delle componenti del Servizio sanitario nazionale e più che mortificarlo d’imperio (la scelta di preferirlo o meno deve essere sempre riservata al cittadino), esso va accompagnato e guidato in modo da essere funzionale al soddisfacimento degli interessi generali della collettività.
Un rinnovato sistema di prevenzione della corruzione da applicare al settore della sanità privata potrebbe contribuire a soddisfare questa ineludibile esigenza.
Francesco Giulio Cuttaia, Professore a contratto – Università degli Studi Roma Tre
