I costi dellal medicina difensiva, un fenomeno globale
Nel “Primo Rapporto sul Sistema Sanitario” promosso dall’Osservatorio Salute, Previdenza e Legalità, l’Eurispes aveva posto in evidenza come la medicina difensiva fosse un fenomeno globale che affligge sul versante socio-economico oramai quasi tutti i paesi occidentali e, più in generale, i paesi sviluppati.
Secondo gli ultimi dati prodotti dall’Oms, le pratiche terapeutiche non sicure e gli errori terapeutici sono una delle principali cause di lesioni e danni evitabili nei sistemi sanitari di tutto il mondo; a livello globale, il costo associato agli errori terapeutici è stato stimato in 420 miliardi di dollari all’anno. Nel nostro Paese si stima che la medicina difensiva abbia un costo di 165€ pro capite.
Le conseguenze della medicina difensiva hanno infatti un impatto sociale importante: si pensi all’aggravio economico sul bilancio dello Stato, all’aumento dei premi assicurativi a carico del personale sanitario, sino ad arrivare alla conseguente limitazione del diritto alla salute riconosciuto dall’art. 32 della nostra Costituzione.
L’orientamento europeo per contrastare il fenomeno
Indubbiamente sulla medicina difensiva ha pesato sia l’avanzamento e la diffusione delle conoscenze in medicina, che ha determinato un innalzamento delle aspettative da parte del paziente e dei suoi familiari, ma soprattutto la riduzione della spesa sanitaria che ha cronicizzato il fenomeno. La riduzione dell’organico delle strutture sanitarie ha deteriorato le condizioni di lavoro del personale sanitario, stressato da turni massacranti e da stipendi inadeguati, con rilevanti conseguenze sulla salute quale diritto esigibile, costituzionalmente garantito.
La portata sovrannazionale del problema ha spinto gli organismi europei a raccomodare agli Stati membri di adottare misure idonee a contenere il fenomeno.
Già il 15 dicembre 2008 l’Unione europea aveva presentato una relazione al Parlamento e al Consiglio e una proposta di raccomandazione sul tema.
Anche la Corte europea dei diritti dell’uomo, come ricordato dall’Osservatorio Nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, è intervenuta ribadendo che dall’articolo 2 della Corte europea dei diritti dell’uomo (Cedu) discende l’obbligo degli Stati membri di attuare un quadro regolamentare che imponga agli ospedali, sia pubblici che privati, l’adozione di misure adeguate per assicurare la protezione della salute e la vita dei loro pazienti e sistemi che permettano di accertare le cause dei decessi o di danni gravi.
In sintesi, tutti gli organismi europei, ormai da diversi anni, hanno indicato la necessità di adottare misure di prevenzione a livello normativo ed operativo per assolvere all’obbligo di tutela della vita e dell’integrità psico-fisica dei pazienti, riducendo al minimo i rischi connessi.
L’indagine dell’Eurispes sull’impatto della legge Gelli nel Tribunale di Roma
Su questo, il nostro legislatore è intervenuto nel 2017, con la legge n.24, conosciuta anche come legge “Gelli-Bianco” con l’obiettivo di ridefinire la responsabilità del personale sanitario operando un bilanciamento tra diritti in capo al medico e al paziente.
La parte della legge che è stata oggetto dell’indagine, condotta dall’Eurispes presso il Tribunale di Roma e presentata lo scorso marzo, riguarda la disposizione prevista dell’art. 8 e cioè che le azioni risarcitorie in materia di responsabilità sanitaria possono essere esercitate previa proposizione del ricorso per consulenza tecnica conciliativa ex art. 696 bis c.p.c. In buona sostanza, non è possibile proporre la causa vera e propria se prima non si è proceduto o a effettuare una mediazione (esistono organismi ad hoc autorizzati dal Ministero della Giustizia) o a proporre un ricorso per l’Accertamento Tecnico Preventivo.
L’indagine, dunque, è stata realizzata con una raccolta dati effettuata tramite modulario. Gli accertamenti tecnici considerati per la creazione del database sono complessivamente 1.382 (su circa 2.000 fascicoli esaminati). Per ciascun accertamento, oltre alle informazioni sul giudice che l’ha condotto, sul medico legale e gli specialisti che hanno composto il Collegio peritale, sono stati censiti i settori specialistici interessati, le tipologie di strutture coinvolte fra pubbliche e private, il coinvolgimento diretto del medico, le chiamate in causa delle assicurazioni e l’esito degli accertamenti.
L’indagine ha permesso una prima, accurata, valutazione dell’impatto della “legge Gelli”, relativamente agli Accertamenti Tecnici Preventivi volti alla conciliazione della lite (art.696 bis C.p.c.) che, come già detto, rappresentano il primo livello della sua applicazione.
Senza voler entrare nello specifico di tutte le casistiche illustrate nella ricerca, alcuni dati appaiono particolarmente interessanti.
I principali risultati dell’indagine
Nei 1.380 ATP esaminati, i medici non risultano essere personalmente coinvolti nel 70,3% dei casi, mentre lo sono nel 29,7%.
Se si considera che in questo 29,7% dei casi sono ricompresi medici liberi professionisti che non dipendono da nessuna struttura, né pubblica né privata, è agevole concludere che il numero dei medici “strutturati” (cioè quelli che svolgono la loro attività all’interno delle strutture sanitarie) che vengono coinvolti in cause di responsabilità professionale è veramente esiguo.
Pertanto, considerando la parte relativa agli accertamenti tecnici preventivi, la legge sembrerebbe aver prodotto ottimi risultati.
Tale obiettivo si è raggiunto con l’art. 7, comma 3, della legge n.24/2017 che segna una vera e propria inversione di tendenza rispetto al passato avendo realizzato l’intento di tenere nettamente distinti i profili di responsabilità, e dunque i criteri accertatori della stessa, a seconda che si agisca nei confronti della struttura sanitaria o del medico dipendente e/o convenzionato.
Nei confronti di quest’ultimo (dipendente di struttura sanitaria) si è puntato a ridimensionarne e ad alleggerirne il ruolo e la responsabilità a tutto detrimento della struttura sanitaria pubblica o privata.
Si è cioè creato quello che viene chiamato “un doppio binario” a seconda che si agisca nei confronti della struttura oppure del medico dipendente da quella struttura.
Altro dato rilevante dell’Indagine condotta dall’Eurispes in collaborazione con la XIII sezione del Tribunale di Roma, l’Enpam e lo studio Di Maria Pinò, è il risultato degli accertamenti. Questi si sono conclusi con un esito positivo per il paziente nella maggior parte dei casi (65,3%), mentre l’esito è stato positivo per la struttura il 31,1% delle volte.
Ancora molto da fare per contrastare la medicina difensiva
Pertanto, se la legge ha avuto effetti positivi nell’evitare il coinvolgimento diretto del personale sanitario nella richiesta di risarcimento danni non basta da sola ad incidere sul fenomeno della medicina difensiva.
Infatti l’impianto normativo della legge Gelli ha preso in considerazione anche il tema fondamentale del «rischio clinico», recando in sé il tentativo di ampliare l’orizzonte del tema sulla responsabilità sanitaria, non relegandolo alla mera preoccupazione di sanzionare le condotte scorrette e assicurare indennizzi ai pazienti lesi, ma anche a prevenire le conseguenze di procedure scorrette nell’erogazione delle cure, evitando tanto i danni ai pazienti quanto conseguenze per l’operatore sanitario.
Un sistema di risk management in Sanità
La legge Gelli, nell’ottica di istituire un sistema di risk management in Sanità su tutto il territorio italiano, ha quindi delineato un sistema integrato su tre livelli:
- aziendale, mediante la predisposizione di una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatisi all’interno della struttura, sulle cause che li hanno prodotti e sulle iniziative messe in atto per contrastarli;( ad oggi non v’è alcuna raccolta o elaborazione dei dati da parte dello stato pertanto resta inutile l’invio da parte delle aziende sanitarie).
- regionale, con l’istituzione dei centri regionali per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente quali “collettori” per raccogliere i dati (ad oggi non tutte le regioni hanno istituito questa “cabina di regia”, ponendo in rilievo uno dei problemi strutturali del nostro sistema sanitario ovvero la regionalizzazione del servizio sanitario).
- nazionale, con l’istituzione dell’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità che acquisisce dai centri regionali per la gestione del rischio sanitario i dati relativi ai rischi, agli eventi avversi, agli eventi sentinella e agli eventi senza danno, nonché alle tipologie dei sinistri e alle cause, entità, frequenza ed onere finanziario del contenzioso, al fine di individuare misure idonee per la prevenzione e la gestione del rischio sanitario e per il monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza delle cure, nonché per la formazione e l’aggiornamento del personale sanitario.
La necessità di favorire il dialogo medico-paziente
Quindi la medicina difensiva può essere arginata solo favorendo un proficuo e trasparente dialogo tra medico, paziente e familiari basato su una informazione corretta.
Non vi è dubbio che un sistema di indagine, allerta e monitoraggio degli eventi avversi e l’adozione di modelli comportamentali specificatamente finalizzati a prevenire il rischio clinico potrà meglio tutelare sanitari e pazienti, ed in tal senso tutte le strutture sanitarie dovrebbero essere dotate di unità a ciò dedicate al fine di prevenire che l’organizzazione deficitaria sia causa di danni al paziente per inosservanza degli standard di sicurezza o del generale dovere di diligenza, prudenza, perizia.
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*Avv. Angelo Caliendo, Componente del Consiglio Direttivo dell’Eurispes.
